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资源取向的家庭治疗

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一.资源取向的概念
       系统家庭治疗是以系统论、控制论观念来理解和干预家庭的一种心理治疗。它认为索引患者(index patient)呈现的问题只不过是家庭成员相互作用的结果,其家庭本身才是“病人”。因此,改变病态现象不能单从治疗个人成员着手,而应以整个家庭系统为对象,通过会谈和行为作业传达信息,以影响家庭结构、交流和认知特点(家庭认识论),改善人际关系。如此看待心理行为异常,体现了家庭治疗在理论取向上的重大改变。其中,资源取向就是针对我们习已为常的缺陷取向(或病理取向)而提出来的。
     缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态,或是直线因果链上最后的个人性结局。这种认识有促进病态、使症状慢性化可能性。资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及“病人”的健康资源;既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系,而资源取向却刻促进病人自立性,开发其主动影响症状的责任能力,将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式。
    
   二.几种体现资源取向的操作技术
     1.循环提问(circular questioning):轮流、反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察,对另外两个家庭成员之间关系的看法,或者问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。如:“你的妈妈心情不好的时候,你们家里谁会第一个去安慰她?”“哪个人对今天的会谈最感兴趣?”这类间接提问极具启发性、暗示性,有人称之为“循环催眠”。以下几种提问也可以用循环提问的方式来“包装” 。
     2.差异性提问(difference-making questioning):涉及压缩症状,扩展无症状的时间、场合或人事的情境性问题,使当事人受到启示──症状性行为的出现是有条件性的。尤其注意提问
   “例外情况”,如:“孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过?”“他除了砸茶杯,有没有砸毁过家里的大彩电?”“你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安:是你一句话的意思重复说几次的时候,还是你放心让他自己做事的时候?”“你估计一下,你哥哥几分之几像18岁的小伙子,几分之几像3岁的小宝宝?”
     3.前馈提问(feed-forward questioning ):未来取向的提问,刺激家庭构想对于未来的人、事、行为、关系等的计划,故意诱导这些计划成为将会“自我应验的预言”。或者反过来,让有关人员设想在存在诱发因素的情况下如何使不合意的行为再现,
   以诱导针对这些因素的回避性、预防性行为。如:“请你想象一下,如果我们今天的会谈确实有效,你明天会是什么样子?你完全康复了又会象什么样子呢?”“你们估计他为了得到那么些当病人的好处,会在什么时候有下一次发作?”。前馈性提问常常是假设性提问。
     4.假设提问(hypothetical questioning):治疗师从多个角度提出有时是出乎意料的关于家庭的疑问、描述、解释。这些假设须在治疗会谈中不断验证、修定,并逐步接近现实。治疗师通过假设给受治者及家庭照镜子,即提出看问题的多重角度,让受治者自己认识自己,或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来。如:“请设想一下,要是这孩子没有那些阵发性的气喘症状,你们在两年前提起的离婚问题今天大概发展到什么地步了?”“假如从现在开始,妈妈不再打麻将,你爸爸发火的机会是会更多呢,还是会少一些?”
     5.积极赋义(positive connotation)和改释(reframing ):当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述,放弃挑剔、指责态度而代之以一种新的观点。这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发,并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。在重新定义的过程传达了这样一个信息──情景是相对的,一种现象的意义也是相对的,依看问题的角度不同而可以改变,而对于心理行为问题可以有多种角度,“横看成岭侧成峰”。例如,在向一个存在多种心身症状,成员之间情感程度分化较低的家庭提问完毕,回馈印象时说:“你们家人的感情十分紧密,生怕伤害或麻烦别人,以致于从来不想直接用语言表达对别人的批评或者要求,而是用身体上很微妙的变化来让别人觉察,只有这样才可以心安理得地得到无微不至的关怀。有人可能会觉得这样生活太累。但我希望你们继续发扬这些长处,只是请考虑一下如何做得更好。比如说,去提高大家公开表达情绪和向外扩展的能力。”
   “塞翁失马,安知非福”的典故,是另一个众所周知的例子。  
     6.去诊断(de-diagnosing):将咨客从病态标签的压抑下解放出来,解除病人角色。以语言学叙事动词的角度看,将动词“是”(“我是病人”; “他的神经很衰弱”)改为“做”(“我表现得像个病人”;“他懒得动脑子”),暗示有些心理行为症状并非人格结构中不可动摇的成分,也不是器质性病变的后果,患者对症状仍具有影响力。具体的方法是:对神经性厌食病人提问:“你是什么时候决定每天只吃两勺饭的?”;对长期被当做“癫痫”诊治的病人及其家人说:“目前资料不支持癫痫的诊断,但他这些年已经习惯了象个癫痫病人那样生活。我们今天宣布‘摘帽’,以后再也不用担心那些禁忌,你象其他孩子一样什么都可以做。我们把‘癫痫’当作一顶帽子,你要是戴腻了,或者是头长大了帽子嫌小了,把它扔了就是。”
     7.家庭作业(homework assignment):治疗师为将干预效应延续至访谈后,留给家庭4周左右的时间,让其有时间发生变化。治疗师要求家庭在下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意,有悖常理,但愉快幽默,意味深长,旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的作业直接指向靶症状,有的则似乎与当前问题没有直接关系,是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础,否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。
     1)悖论(反常)干预与症状处方:要求患者故意保持或“加重”症状行为。如:“睡不着觉的时候,请睁大眼睛盯着天花板某处,舌头顶住硬腭,命令自己不睡觉!”“你那个毛病目前还有些用处,不要好得太快,一个月以内最好继续保持。”甚至对顽固的强迫症状也可布置这样的作业:“建议你每天拿出30分钟来与那些怪念头斗,集中斗个够。但一定要准时,不能有一分钟的缩短或者延长。”这些技术常可迅速控制不合意的行为。可能的机制是:有些病人及家属对于病态体验的过分关注,被治疗师故意夸张、放大,达到了让他们自己都觉得荒谬的地步,从而产生领悟,起到“刹车”的作用;在有些病人,做某种行为的指令如果来自治疗师,则原有行为的意义发生了改变,作业激起抵制、反感,治疗师的指令被违拗,正好有利于中止症状;以此相反,有些行为属于合意的行为,治疗师故意不让做,会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆•索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩──他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事,甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。
     2)单、双日作业:要患者在星期一、三、五(单日)和星期二、四、六(双日)作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人,什么都需要帮助和满足,不然就发病给她(指妈妈)看;二、四、六装大人,做作业、买菜、扫地、拖地板,管理自己和家庭。星期天随便你,觉得当病人舒服,当小孩好就继续装;要觉得当小孩、病人没劲,真窝囊,就长大成18岁。”与此同时,要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。此类作业的作用是:“醉翁之意不在酒”,治疗者的主要目的是传达一种信息,一种言外之意,引起对原有的退化、不合意行为产生领悟,并选择进步的方向。另外,面对冲突处境的人,如与父母情感纽带解离困难的青少年,其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要,澄清矛盾,学会用异时性的方式处理事态。
     3)记秘密红账:针对“记黑帐”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录,不准记坏表现和症状,直到下次会谈时才可由治疗师当众宣读。对有些家庭,布置索引病人记录父母的优点与进步。常有数量上的要求,否则不预约下次会谈。这项任务直接针对临床上常见的缺陷取向现象:家庭中有成员出现不合意行为后,其他成员焦虑、沮丧,对病态过分关注,以致不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配,另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为,使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调,正因为如此他们才更应该做这道作业。
     4)角色互换练习:让家庭成员定时,或因事而定,交换在家中承担的角色,最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如,请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭;请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒全家;请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样,过几天不管闲事、依赖的日子。
     5)水枪射击或弹橡皮筋:以善意、戏谑的方式,直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋,当出现不合意行为时便对行为者射击或弹击,即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说:“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦,但她有她的道理,而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先定一个折衷的指标,让她可以重复5遍,如果超过这个限额,你就拿水枪射她。反过来,如果你妈妈提醒了3遍,你还不做作业,她也要这样惩罚你。”此种干预的意义并不在于实际上做不做,而是在观念层面上给予冲击。通常,大多数家庭在接受任务时已经发出会心的笑声;少数家庭认真尝试过,对于终止某些行为模式常有快速效果。