资源取向的家庭治疗

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发表时间：2012-06-21 00:00

一．资源取向的概念
   　　　　系统家庭治疗是以系统论、控制论观念来理解和干预家庭的一种心理治疗。它认为索引患者（index patient）呈现的问题只不过是家庭成员相互作用的结果，其家庭本身才是“病人”。因此，改变病态现象不能单从治疗个人成员着手，而应以整个家庭系统为对象，通过会谈和行为作业传达信息，以影响家庭结构、交流和认知特点（家庭认识论），改善人际关系。如此看待心理行为异常，体现了家庭治疗在理论取向上的重大改变。其中，资源取向就是针对我们习已为常的缺陷取向(或病理取向)而提出来的。
   　　缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态，或是直线因果链上最后的个人性结局。这种认识有促进病态、使症状慢性化可能性。资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及“病人”的健康资源；既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系，而资源取向却刻促进病人自立性，开发其主动影响症状的责任能力，将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式。
   　
   二．几种体现资源取向的操作技术
   　　１．循环提问（circular questioning）：轮流、反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察，对另外两个家庭成员之间关系的看法，或者问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。如：“你的妈妈心情不好的时候，你们家里谁会第一个去安慰她？”“哪个人对今天的会谈最感兴趣？”这类间接提问极具启发性、暗示性，有人称之为“循环催眠”。以下几种提问也可以用循环提问的方式来“包装” 。
   　　２．差异性提问（difference-making questioning）：涉及压缩症状，扩展无症状的时间、场合或人事的情境性问题，使当事人受到启示──症状性行为的出现是有条件性的。尤其注意提问
   “例外情况”,如：“孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过？”“他除了砸茶杯，有没有砸毁过家里的大彩电？”“你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安：是你一句话的意思重复说几次的时候，还是你放心让他自己做事的时候？”“你估计一下，你哥哥几分之几像18岁的小伙子，几分之几像3岁的小宝宝？”
   　　３．前馈提问（feed-forward questioning ）：未来取向的提问，刺激家庭构想对于未来的人、事、行为、关系等的计划，故意诱导这些计划成为将会“自我应验的预言”。或者反过来，让有关人员设想在存在诱发因素的情况下如何使不合意的行为再现,
   以诱导针对这些因素的回避性、预防性行为。如：“请你想象一下，如果我们今天的会谈确实有效，你明天会是什么样子？你完全康复了又会象什么样子呢？”“你们估计他为了得到那么些当病人的好处，会在什么时候有下一次发作？”。前馈性提问常常是假设性提问。
   　　4．假设提问(hypothetical questioning)：治疗师从多个角度提出有时是出乎意料的关于家庭的疑问、描述、解释。这些假设须在治疗会谈中不断验证、修定，并逐步接近现实。治疗师通过假设给受治者及家庭照镜子，即提出看问题的多重角度，让受治者自己认识自己，或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来。如：“请设想一下，要是这孩子没有那些阵发性的气喘症状，你们在两年前提起的离婚问题今天大概发展到什么地步了？”“假如从现在开始，妈妈不再打麻将，你爸爸发火的机会是会更多呢，还是会少一些？”
   　　5．积极赋义(positive connotation)和改释（reframing )：当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，放弃挑剔、指责态度而代之以一种新的观点。这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发，并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。在重新定义的过程传达了这样一个信息──情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依看问题的角度不同而可以改变，而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”。例如，在向一个存在多种心身症状，成员之间情感程度分化较低的家庭提问完毕，回馈印象时说：“你们家人的感情十分紧密，生怕伤害或麻烦别人，以致于从来不想直接用语言表达对别人的批评或者要求，而是用身体上很微妙的变化来让别人觉察，只有这样才可以心安理得地得到无微不至的关怀。有人可能会觉得这样生活太累。但我希望你们继续发扬这些长处，只是请考虑一下如何做得更好。比如说，去提高大家公开表达情绪和向外扩展的能力。”
   “塞翁失马，安知非福”的典故，是另一个众所周知的例子。　　
   　　6．去诊断(de-diagnosing)：将咨客从病态标签的压抑下解放出来，解除病人角色。以语言学叙事动词的角度看，将动词“是”（“我是病人”； “他的神经很衰弱”）改为“做”（“我表现得像个病人”；“他懒得动脑子”），暗示有些心理行为症状并非人格结构中不可动摇的成分，也不是器质性病变的后果，患者对症状仍具有影响力。具体的方法是：对神经性厌食病人提问：“你是什么时候决定每天只吃两勺饭的？”；对长期被当做“癫痫”诊治的病人及其家人说：“目前资料不支持癫痫的诊断，但他这些年已经习惯了象个癫痫病人那样生活。我们今天宣布‘摘帽’，以后再也不用担心那些禁忌，你象其他孩子一样什么都可以做。我们把‘癫痫’当作一顶帽子，你要是戴腻了，或者是头长大了帽子嫌小了，把它扔了就是。”
   　　7．家庭作业（homework assignment）：治疗师为将干预效应延续至访谈后，留给家庭4周左右的时间，让其有时间发生变化。治疗师要求家庭在下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意，有悖常理，但愉快幽默，意味深长，旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的作业直接指向靶症状，有的则似乎与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础，否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。
   　　1）悖论（反常）干预与症状处方：要求患者故意保持或“加重”症状行为。如：“睡不着觉的时候，请睁大眼睛盯着天花板某处，舌头顶住硬腭，命令自己不睡觉！”“你那个毛病目前还有些用处，不要好得太快，一个月以内最好继续保持。”甚至对顽固的强迫症状也可布置这样的作业：“建议你每天拿出30分钟来与那些怪念头斗，集中斗个够。但一定要准时，不能有一分钟的缩短或者延长。”这些技术常可迅速控制不合意的行为。可能的机制是：有些病人及家属对于病态体验的过分关注，被治疗师故意夸张、放大，达到了让他们自己都觉得荒谬的地步，从而产生领悟，起到“刹车”的作用；在有些病人，做某种行为的指令如果来自治疗师，则原有行为的意义发生了改变，作业激起抵制、反感，治疗师的指令被违拗，正好有利于中止症状；以此相反，有些行为属于合意的行为，治疗师故意不让做，会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆•索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩──他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事，甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。
   　　2）单、双日作业：要患者在星期一、三、五（单日）和星期二、四、六（双日）作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人，什么都需要帮助和满足，不然就发病给她（指妈妈）看；二、四、六装大人，做作业、买菜、扫地、拖地板，管理自己和家庭。星期天随便你，觉得当病人舒服，当小孩好就继续装；要觉得当小孩、病人没劲，真窝囊，就长大成１８岁。”与此同时，要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。此类作业的作用是：“醉翁之意不在酒”，治疗者的主要目的是传达一种信息，一种言外之意，引起对原有的退化、不合意行为产生领悟，并选择进步的方向。另外，面对冲突处境的人，如与父母情感纽带解离困难的青少年，其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要，澄清矛盾，学会用异时性的方式处理事态。
   　　3）记秘密红账：针对“记黑帐”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录，不准记坏表现和症状，直到下次会谈时才可由治疗师当众宣读。对有些家庭，布置索引病人记录父母的优点与进步。常有数量上的要求，否则不预约下次会谈。这项任务直接针对临床上常见的缺陷取向现象：家庭中有成员出现不合意行为后，其他成员焦虑、沮丧，对病态过分关注，以致不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配，另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为，使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调，正因为如此他们才更应该做这道作业。
   　　4）角色互换练习：让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如，请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭；请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒全家；请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样，过几天不管闲事、依赖的日子。
   　　5）水枪射击或弹橡皮筋：以善意、戏谑的方式，直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋，当出现不合意行为时便对行为者射击或弹击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说：“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦，但她有她的道理，而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先定一个折衷的指标，让她可以重复5遍，如果超过这个限额，你就拿水枪射她。反过来，如果你妈妈提醒了3遍，你还不做作业，她也要这样惩罚你。”此种干预的意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。通常，大多数家庭在接受任务时已经发出会心的笑声；少数家庭认真尝试过，对于终止某些行为模式常有快速效果。

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