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心理咨询知情同意书

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  请您仔细阅读下列约定并签字,表明您已了解相关规定,是自愿参加咨询,并能为自己的行为负责。

1、心理咨询一次一般为1小时(特殊情况需延时),通常要持续而定期进行,每周一至二次。咨询师会根据相应情况设置咨询时间和次数。

2、您在心理咨询中提供的信息将严格保密,未经您的书面同意不会泄露给第三者,但如果出现涉及生命安全情况将例外。

3、您的咨询费用为每小时    元,套餐付费详见咨询室标示。长期接受咨询的来访者在每次咨询结束后预约下次咨询的时间,来访者需按照预约时间准时到达。在未提前通知的情况下迟到,咨询师将不相应延长咨询时间,咨询费用按照一次收取。

4、来访者如果要临时取消已预约好的咨询,须至少提前1个工作日通知,若没有通知未到,将按放弃咨询处理。

5、咨询师若有事情需改变时间,至少提前1个工作日与您协商。

6、办理咨询套餐者半年内有效,若来访者单方面要求中断咨询,或累计咨询时长达到套餐规定的时间,不予以退费。

7、来访者属未成年人或精神病康复期患者,须由家属陪同咨询,并同时签字。

  我已阅读并理解了上述的信息,我同意参加心理咨询并支付相关费用。

     来访者签名:                               咨询师签名:

       联系电话:

                                         日期: