心理咨询知情同意书

  请您仔细阅读下列约定并签字，表明您已了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询一次一般为1小时（特殊情况需延时），通常要持续而定期进行，每周一至二次。咨询师会根据相应情况设置咨询时间和次数。

2、您在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经您的书面同意不会泄露给第三者，但如果出现涉及生命安全情况将例外。

3、您的咨询费用为每小时    元，套餐付费详见咨询室标示。长期接受咨询的来访者在每次咨询结束后预约下次咨询的时间，来访者需按照预约时间准时到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间，咨询费用按照一次收取。

4、来访者如果要临时取消已预约好的咨询，须至少提前1个工作日通知，若没有通知未到，将按放弃咨询处理。

5、咨询师若有事情需改变时间，至少提前1个工作日与您协商。

6、办理咨询套餐者半年内有效，若来访者单方面要求中断咨询，或累计咨询时长达到套餐规定的时间，不予以退费。

7、来访者属未成年人或精神病康复期患者，须由家属陪同咨询，并同时签字。

  我已阅读并理解了上述的信息，我同意参加心理咨询并支付相关费用。

     来访者签名：                               咨询师签名：

       联系电话：

                                    　    日期：  年  月  日